1月20日下午，政协第十二届温州市委员会第五次会议举行第二次全体会议，农工党界别组市政协委员、温州医科大学公共卫生学院教授、浙江浙杭（温州）律师事务所兼职律师葛利云代表农工党市委会在大会上作题为《优化社区慢病管理服务  推动居民健康素养提升》的口头发言。

2016年8月习近平总书记在全国卫生和健康大会上强调：“没有全面健康，就没有全面小康”。随着人口老龄化加速和生活方式变化，我国慢性病呈现高发、多病共存、长期管理的特点，防控形势尤为严峻——2019年患者总数已超3亿，慢性病导致的死亡人数占比达88.5%，2021年这一占比更升至91%。单纯依靠医院“治病”的传统模式已难以应对这一“一朝诊断，终生管理”的疾病挑战，亟需构建以社区为基础、以预防为导向、医防深度融合的健康治理新体系，而作为防治体系“前沿阵地”的社区医院，其能力建设直接关系到全民健康水平的提升。

2020年，我市在全省率先推出“五色一图一指数”慢病管理模式，致力于构建全周期健康管理服务闭环，截至2025年6月底，全市基层医疗卫生机构高血压、糖尿病规范管理率分别为73.61%、73.62%，两项指标均超额完成省定65%的年度任务，成效明显。但从整体运行情况看，社区慢病管理仍面临不少制约：

一是协同机制不够顺畅，系统合力尚未形成。医共体牵头医院在慢病管理中的职责、考核机制不清晰，且公共卫生绩效分配主要面向基层，牵头医院参与慢病管理的积极性不足。优质资源下沉存在“走过场”现象，下派医生往往以完成下沉任务来达到职称晋升的要求，实际贡献受限。上下联动培训、“师徒结对”等缺乏行之有效的考核标准，内生动力有待增强。

二是信息系统分散割裂，数据赋能作用有限。医疗、公共卫生、医保等核心业务系统之间缺乏统一的数据标准与顺畅的接口对接，信息互通存在壁垒，形成了众多“数据孤岛”。基层医务人员在开展诊疗服务，尤其是慢病管理与随访时，难以全面、及时地调取患者跨机构、跨时期的完整健康记录（如基层机构难以调阅患者在上级医院的体检记录），不仅降低了工作效率，也影响了健康管理的精准性与连续性。

三是政策衔接不够紧密，服务闭环尚未夯实。双向转诊因流程不畅、激励不足、信息支撑弱而运行低效，普遍存在“上转易、下转难”现象。医保政策对慢病管理的支持力度仍显不足，如我市城乡居民门诊年度限额仅为1500元，远低于高血压、糖尿病年均约2500—3000元的实际规范诊疗费用。此外，缺乏像杭州等地那样针对签约居民的起付线减免300元、报销比例提高等医保激励政策，削弱了家庭医生签约服务的吸引力。

为此，建议：

一、强化利益共享，构建“责任共同体”。推行“医保基金打包预付、结余留用”，将医院、医生和患者的利益统一到“少生病、晚发病”的目标上来，由医共体统筹区域慢病医保基金，结余部分用于内部激励，构建利益共同体。重构下沉医生考核评价标准，突出慢病规范管理率、基层能力提升和带教实效等结果导向，将考核结果与职称晋升、评优评先等直接挂钩，激发各方参与慢病管理的积极性。深化慢病一体化门诊、医养结合、师徒带教等方式，持续提升社区健康管理能力。

二、强化数字赋能支撑，提升健康治理智能化水平。由市级层面统筹推进医疗、公卫、医保信息系统互联互通，统一数据标准和接口规范，推动形成覆盖全生命周期的居民健康档案。整合多部门数据资源，建设区域慢病管理数据平台，实现信息共享、业务协同。在医生工作站和移动端嵌入智能辅助决策功能，提升慢病管理效率和规范化水平，切实减轻基层负担，让数据真正服务临床和管理决策。

三、优化政策协同设计，构建连续高效的服务体系。升级智能转诊平台，实现患者信息无缝传输、状态跟踪、一键挂号与自动反馈。建立转诊激励和考核机制，将双向转诊的数量、质量等纳入绩效考核，与医保支付、绩效工作直接挂钩，双向激励转诊参与方。逐步完善医保对慢病长期管理的支持政策，合理提高门诊保障水平。借鉴杭州经验，研究出台家庭医生签约服务与医保政策挂钩，对签约居民实施起付减免、报销比例提高等优惠政策，引导居民首诊在基层、规范随访。